Ist PASI 90 das neue PASI 75?

ISTANBUL – Da die Mehrheit der Psoriasispatienten in randomisierten Studien mit Biologika der neuesten Generation ein Ansprechen von PASI 90 erreicht, wird versucht, PASI 75 durch PASI 90 als neues Ziel für den Behandlungserfolg zu ersetzen. Einige Dermatologen haben jedoch Bedenken, die Messlatte höher zu legen.

„Mehr und mehr propagieren Redakteure die Idee, die Psoriasis bei allen Patienten zum Schweigen zu bringen. Das ist ein heikles und anspruchsvolles Ziel“, sagte Dr. Hervé Bachelez auf dem Jahreskongress der Europäischen Akademie für Dermatologie und Venerologie.

Dr. Bruce E. Strober

„Sie haben wahrscheinlich bemerkt, dass PASI 90 und sogar PASI 100 als sekundäre Endpunkte in praktisch allen klinischen Studien wichtig werden. Das ist gut, das ist legitim, und der PASI 90 spiegelt wahrscheinlich die Wünsche des Patienten und des Arztes besser wider als der PASI 75. Aber wir müssen abwarten und sehen, welche Vorbehalte es gibt. Man kann sagen: „Lasst uns die Ansprechrate bei allen Patienten auf PASI 100 erhöhen“, aber die Gefahr besteht darin, dass man, wenn man eine Grenze überschreitet, möglicherweise nicht mehr in der Lage ist, den Grad der Immunsuppression bei einigen Patienten genau zu steuern. Im Grunde kann man im wirklichen Leben mit einigen Sicherheitsproblemen rechnen, die man in klinischen Studien nicht sehen würde“, warnte Dr. Bachelez, Professor für Dermatologie und Leiter der Abteilung für entzündliche Hautkrankheiten am Saint Louis University Hospital in Paris.

Vor nicht allzu vielen Jahren schien die Vorstellung von PASI-90-Antworten im hohen zweistelligen Bereich noch ein Wunschtraum zu sein, bemerkte er. So lag beispielsweise die PASI-90-Rate in der 12. Woche in veröffentlichten randomisierten Studien zu Methotrexat bei nur 9 %, während die Raten für den Tumornekrosefaktor-Inhibitor der ersten Generation, Etanercept, 19 % bis 23 % betrugen. Zu den Höhepunkten des diesjährigen EADV-Kongresses gehörten dagegen die Präsentation von Ergebnissen aus klinischen Studien zu zwei Interleukin-17-Inhibitoren: In der zulassungsrelevanten Phase-III-Studie FIXTURE hatten mit Secukinumab behandelte Patienten in Woche 16 eine PASI-90-Ansprechrate von 72 %, während die PASI-90-Rate in Woche 16 in der Phase-II-Studie OLE bei Patienten, die Brodalimab erhielten, 87 % betrug, und sogar bis Woche 96 lag sie bei 78 %.

Die Besorgnis von Dr. Bachelez, dass die Erfahrungen aus den randomisierten Studien das wahre Ausmaß der Sicherheitsrisiken durch potente Therapien in der täglichen klinischen Praxis wahrscheinlich unterschätzen, wurde durch einen Bericht eines Konsortiums von 13 spanischen dermatologischen Abteilungen unterstrichen, die für das BIOBADADERM-Register verantwortlich sind. Das spanische Register ist auf die Sicherheit ausgerichtet und umfasst nur Psoriasis-Patienten, die eine systemische Therapie erhalten, sei es mit Biologika oder klassischen Medikamenten. Von den ersten 1.042 Patienten, die eine systemische Therapie erhalten, wären 30 % aus verschiedenen Gründen nicht für die Teilnahme an randomisierten kontrollierten Studien in Frage gekommen, darunter ein Alter von über 70 Jahren, eine chronische Nieren- oder Lebererkrankung, eine Vorgeschichte mit Hepatitis B oder C, eine HIV-Infektion oder eine Krebserkrankung oder eine Psoriasis, die nicht auf eine chronische Plaque-Erkrankung zurückzuführen ist.

Das beunruhigende Ergebnis war, dass die große Gruppe der Patienten, die nicht für randomisierte Studien in Frage kamen, während der 2.179 Personenjahre der prospektiven Nachbeobachtung ein 2,7-fach erhöhtes Risiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse hatte, verglichen mit Patienten unter systemischer Therapie, die für eine Studienteilnahme in Frage kamen.

Die für den Schaden erforderliche Zahl wurde wie folgt berechnet: Für je 40 Patienten, die 2,1 Jahre lang mit einer systemischen Therapie behandelt werden, obwohl sie nicht für randomisierte Studien in Frage kommen, ist ein zusätzliches schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis zu erwarten, verglichen mit einer ähnlichen Behandlung bei Patienten, die für randomisierte Studien in Frage kommen, so die Forscher (Arch. Dermatol. 2012;148:463-70). Und das, ohne den Rahmen zu sprengen, indem man versucht, eine PASI-90-Antwort anzustreben, bemerkte Dr. Bachelez.

Eine gegenteilige Meinung zu PASI 90 als neuem Behandlungsstandard wurde auf der Tagung von Dr. Peter van de Kerkhof, Professor und Leiter der Abteilung für Dermatologie an der Radboud-Universität in Nijmegen, Niederlande, vertreten.

Er zitierte mehrere Studien, die zeigen, dass eine deutliche Verringerung des PASI-Wertes nicht unbedingt zu einer spürbaren Verbesserung der Lebensqualität der Patienten führt. So wiesen beispielsweise von den Psoriasis-Patienten, die in einer europäischen Studie einen PASI-Wert von 75 erreichten, 65 % immer noch einen Dermatology Life Quality Index (DLQI) von 2 oder mehr auf (Eur. J. Dermatol. 2010;20:62-7).

„Das bedeutet, dass sich die Patienten noch etwas wünschen, selbst wenn der PASI-Wert 75 erreicht ist“, so Dr.

Außerdem hatten in einer anderen Studie selbst von den Patienten mit einem PASI-Wert von 0 in Woche 24 nur 70 % einen optimalen DLQI von 0, nicht 100 %, wie die meisten Dermatologen erwarten würden (Br. J. Dermatol. 2006;154:1161-8).

Bruce Jancin/IMNG Medical News

Dr. Peter van de Kerkhof

Eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter 2.151 europäischen Psoriasis-Patienten und ihren Dermatologen ergab ein erhebliches Maß an Unzufriedenheit mit den derzeitigen Therapien. Patienten, die Biologika einnahmen, hatten höhere Raten der Verbesserung von schwerer zu mittelschwerer oder leichter Krankheit als Patienten, die andere Formen der Psoriasis-Therapie einnahmen, dennoch waren 41 % der Patienten, die Biologika einnahmen, unzufrieden mit ihrer Behandlung (J. Dermatolog. Treat. 2013;24:193-8).

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