¿Se está convirtiendo el PASI 90 en el nuevo PASI 75?

ISTANBUL – Dado que la mayoría de los pacientes con psoriasis logran ahora respuestas PASI 90 en los ensayos aleatorios de los agentes biológicos de última generación, se está impulsando la sustitución del PASI 75 por el PASI 90 como nuevo objetivo que define el éxito del tratamiento. Pero algunos dermatólogos tienen dudas sobre la elevación del listón.

«Cada vez más, los editorialistas promueven la idea de silenciar la psoriasis en todos los pacientes. Se trata de un objetivo difícil y desafiante», dijo el doctor Hervé Bachelez en el congreso anual de la Academia Europea de Dermatología y Venereología.

Dr. Bruce E. Strober

«Probablemente haya observado que el PASI 90 e incluso el PASI 100 están adquiriendo importancia como criterios de valoración secundarios en prácticamente todos los ensayos clínicos. Es bueno, es legítimo, y el PASI 90 probablemente refleja mejor los deseos del paciente y del médico que el PASI 75. Pero tenemos que esperar y ver cuáles son las advertencias de esto. Se puede decir: «Vamos a elevar la tasa de respuesta a PASI 100 en todos los pacientes», pero el peligro es que si se cruza una línea, se puede ser incapaz de regular con precisión el nivel de inmunosupresión en algunos pacientes. Básicamente se pueden esperar algunos problemas de seguridad en la vida real que no se verían en los ensayos clínicos», advirtió el Dr. Bachelez, profesor de dermatología y jefe de la unidad de enfermedades inflamatorias de la piel del Hospital Universitario Saint Louis de París.

No hace muchos años, la noción de respuestas PASI 90 de dos cifras altas parecía una quimera, observó. Por ejemplo, la tasa de PASI 90 en la semana 12 en los ensayos aleatorios publicados sobre el metotrexato era sólo del 9%, mientras que para el inhibidor del factor de necrosis tumoral de primera generación, etanercept, las tasas eran del 19% al 23%. En cambio, entre los aspectos más destacados del congreso de la EADV de este año figuraba la presentación de los resultados de los ensayos clínicos de dos inhibidores de la interleucina-17 en fase de investigación: En el ensayo pivotal de fase III FIXTURE, los pacientes tratados con secukinumab tuvieron una tasa de respuesta al PASI 90 del 72% en la semana 16, mientras que la tasa de PASI 90 en la semana 16 en el ensayo de fase II OLE fue del 87% en los pacientes que recibieron brodalimab, e incluso hasta la semana 96 fue del 78%.

La preocupación del Dr. Bachelez de que la experiencia de los ensayos aleatorios probablemente subestima el verdadero alcance de los riesgos de seguridad que plantean las terapias potentes en la práctica clínica diaria fue un informe de un consorcio de 13 departamentos de dermatología españoles responsables del registro BIOBADADERM. El registro español se centra en la seguridad e incluye únicamente a los pacientes con psoriasis que reciben tratamiento sistémico, ya sea con fármacos biológicos o clásicos. Entre los primeros 1.042 inscritos que recibían terapia sistémica, el 30% en su totalidad no habrían podido participar en los ensayos controlados aleatorios por diversos motivos, como tener más de 70 años de edad, padecer una enfermedad renal o hepática crónica, antecedentes de hepatitis B o C, infección por VIH o cáncer, o padecer psoriasis de un tipo distinto a la enfermedad crónica en placas.

El inquietante hallazgo fue que durante 2.179 años-persona de seguimiento prospectivo, el gran grupo de pacientes no elegibles para los ensayos aleatorios tuvo un riesgo 2,7 veces mayor de sufrir acontecimientos adversos graves en comparación con los pacientes en tratamiento sistémico que eran elegibles para participar en el estudio.

El número necesario para dañar se calculó de la siguiente manera: Por cada 40 pacientes tratados con terapia sistémica durante 2,1 años a pesar de no ser elegibles para los ensayos aleatorios, cabe esperar un acontecimiento adverso grave adicional en comparación con un tratamiento similar en pacientes elegibles para los ensayos aleatorios, según los investigadores (Arch. Dermatol. 2012;148:463-70). Y eso sin forzar los límites tratando de apuntar a una respuesta PASI 90, señaló el Dr. Bachelez.

Una opinión contraria respecto al PASI 90 como estándar emergente de excelencia en el tratamiento fue expuesta en otra parte de la reunión por el Dr. Peter van de Kerkhof, profesor y jefe del departamento de dermatología de la Universidad de Radboud en Nijmegen, Países Bajos.

Citó múltiples estudios que demuestran que las reducciones sustanciales del PASI pueden no traducirse en mejoras tangibles de la calidad de vida de los pacientes. Por ejemplo, entre los pacientes con psoriasis que lograron una respuesta al PASI 75 en un estudio europeo, el 65% seguía teniendo una puntuación del Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI) de 2 o más (Eur. J. Dermatol. 2010;20:62-7).

«Esto implica que hay algo más que desean los pacientes, incluso cuando se alcanza el PASI 75», según el Dr. van de Kerkhof.

Además, en otro ensayo, incluso entre los pacientes con una puntuación PASI de 0 en la semana 24, sólo el 70% tenía un DLQI óptimo de 0, y no el 100% como podrían esperar la mayoría de los dermatólogos (Br. J. Dermatol. 2006;154:1161-8).

Bruce Jancin/IMNG Medical News

Dr. Peter van de Kerkhof

Una reciente encuesta realizada a 2.151 pacientes europeos con psoriasis y a sus dermatólogos puso de manifiesto un importante grado de insatisfacción con las terapias actuales. Los pacientes que tomaban biológicos presentaban mayores tasas de mejoría de la enfermedad grave a moderada o leve que los que tomaban cualquier otra forma de tratamiento de la psoriasis, pero el 41% de los pacientes que tomaban biológicos estaban insatisfechos con su tratamiento (J. Dermatolog. Treat. 2013;24:193-8).

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