Le PASI 90 devient-il le nouveau PASI 75?

ISTANBUL – La majorité des patients atteints de psoriasis obtenant désormais des réponses PASI 90 dans les essais randomisés des agents biologiques de dernière génération, une pression est exercée pour remplacer le PASI 75 par le PASI 90 comme nouvel objectif définissant la réussite du traitement. Mais certains dermatologues ont des réticences à relever la barre.

« De plus en plus, les éditorialistes promeuvent l’idée de faire taire le psoriasis chez tous les patients. C’est un objectif délicat et difficile à atteindre », a déclaré le Dr Hervé Bachelez lors du congrès annuel de l’Académie européenne de dermatologie et de vénéréologie.

Dr Bruce E. Strober

« Vous avez probablement remarqué que le PASI 90 et même le PASI 100 deviennent importants en tant que critères secondaires dans pratiquement tous les essais cliniques. C’est bien, c’est légitime, et le PASI 90 reflète probablement mieux les souhaits du patient et du médecin que le PASI 75. Mais nous devons attendre et voir quelles sont les mises en garde à ce sujet. On peut dire « poussons le taux de réponse jusqu’à PASI 100 chez tous les patients », mais le danger est que si l’on franchit une limite, on peut être incapable de réguler précisément le niveau d’immunosuppression chez certains patients. Fondamentalement, vous pouvez vous attendre à certains problèmes de sécurité dans la vie réelle que vous ne verriez pas dans les essais cliniques », a averti le Dr Bachelez, professeur de dermatologie et chef de l’unité des maladies inflammatoires de la peau à l’hôpital universitaire Saint Louis, à Paris.

Il n’y a pas si longtemps, la notion de réponses PASI 90 à deux chiffres semblait une chimère, a-t-il observé. Par exemple, le taux de PASI 90 à la semaine 12 dans les essais randomisés publiés sur le méthotrexate n’était que de 9 %, tandis que pour l’étanercept, inhibiteur du facteur de nécrose tumorale de première génération, les taux étaient de 19 % à 23 %. En revanche, parmi les points forts du congrès de l’EADV de cette année figurait la présentation des résultats des essais cliniques de deux inhibiteurs expérimentaux de l’interleukine-17 : Dans l’essai pivot de phase III FIXTURE, les patients traités par sécukinumab ont eu un taux de réponse PASI 90 de 72 % à la semaine 16, tandis que le taux PASI 90 à la semaine 16 dans l’essai de phase II OLE était de 87 % chez les patients sous brodalimab, et même jusqu’à la semaine 96, il était de 78 %.

Soulignant la préoccupation du Dr Bachelez selon laquelle l’expérience des essais randomisés sous-estime probablement l’étendue réelle des risques de sécurité posés par les thérapies puissantes dans la pratique clinique quotidienne, un rapport d’un consortium de 13 départements de dermatologie espagnols responsables du registre BIOBADADERM. Le registre espagnol est axé sur la sécurité et ne comprend que des patients atteints de psoriasis sous traitement systémique, qu’il s’agisse de produits biologiques ou de médicaments classiques. Parmi les 1 042 premiers inscrits recevant un traitement systémique, au moins 30 % n’auraient pas pu participer à des essais contrôlés randomisés pour diverses raisons, notamment un âge supérieur à 70 ans, une maladie rénale ou hépatique chronique, des antécédents d’hépatite B ou C, d’infection par le VIH ou de cancer, ou un psoriasis d’un type autre que la maladie chronique en plaques.

La conclusion inquiétante était que pendant 2 179 années-personnes de suivi prospectif, le grand groupe de patients inéligibles aux essais randomisés présentait un risque 2,7 fois plus élevé d’événements indésirables graves par rapport aux patients sous traitement systémique qui pouvaient participer à l’étude.

Le nombre nécessaire pour nuire a été calculé comme suit : Pour 40 patients traités par un traitement systémique pendant 2,1 ans malgré leur non-admissibilité aux essais randomisés, on peut s’attendre à un événement indésirable grave supplémentaire par rapport à un traitement similaire chez les patients admissibles aux essais randomisés, selon les chercheurs (Arch. Dermatol. 2012;148:463-70). Et ce, sans pousser l’enveloppe en essayant de viser une réponse PASI 90, a noté le Dr Bachelez.

Un point de vue contraire concernant le PASI 90 comme norme émergente d’excellence du traitement a été présenté ailleurs lors de la réunion par le Dr Peter van de Kerkhof, professeur et chef du département de dermatologie de l’Université Radboud à Nimègue, aux Pays-Bas.

Il a cité de multiples études démontrant que des réductions substantielles du PASI peuvent ne pas se traduire par des améliorations tangibles de la qualité de vie des patients. Par exemple, parmi les patients atteints de psoriasis qui ont obtenu une réponse PASI 75 dans une étude européenne, 65% avaient encore un score DLQI (Dermatology Life Quality Index) de 2 ou plus (Eur. J. Dermatol. 2010;20:62-7).

« Cela implique qu’il y a quelque chose de plus à souhaiter pour les patients, même lorsque le PASI 75 est atteint », selon le Dr. van de Kerkhof.

En outre, dans un autre essai, même parmi les patients ayant un score PASI de 0 à la semaine 24, seuls 70 % avaient un DLQI optimal de 0, et non 100 % comme la plupart des dermatologues pourraient s’y attendre (Br. J. Dermatol. 2006;154:1161-8).

Bruce Jancin/IMNG Medical News

Dr Peter van de Kerkhof

Une récente enquête menée auprès de 2 151 patients européens atteints de psoriasis et de leurs dermatologues a mis en évidence un degré substantiel d’insatisfaction vis-à-vis des thérapies actuelles. Les patients sous produits biologiques présentaient des taux d’amélioration plus élevés de la maladie sévère à modérée ou légère que ceux de toutes les autres formes de traitement du psoriasis, mais 41 % des patients sous produits biologiques étaient insatisfaits de leur traitement (J. Dermatolog. Treat. 2013;24:193-8).

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