Is PASI 90 de nieuwe PASI 75?

ISTANBUL – Nu de meerderheid van de psoriasispatiënten een PASI 90 respons bereikt in gerandomiseerde trials van de laatste generatie biologische middelen, is er een drang om PASI 75 te vervangen door PASI 90 als het nieuwe doel dat behandelingssucces definieert. Maar sommige dermatologen hebben twijfels over het verhogen van de lat.

“Steeds meer redacteuren propageren het idee om psoriasis bij alle patiënten tot zwijgen te brengen. Dit is een lastig en uitdagend doel,” zei Dr. Hervé Bachelez op het jaarlijkse congres van de Europese Academie voor Dermatologie en Venereologie.

Dr. Bruce E. Strober

“U hebt waarschijnlijk gemerkt dat PASI 90 en zelfs PASI 100 belangrijk worden als secundaire eindpunten in vrijwel alle klinische onderzoeken. Dat is goed, het is legitiem, en de PASI 90 weerspiegelt waarschijnlijk beter de wensen van de patiënt en de arts dan de PASI 75. Maar we moeten afwachten wat de voorbehouden hiervan zijn. Je kunt zeggen: “Laten we de respons opvoeren tot PASI 100 bij alle patiënten,” maar het gevaar is dat als je een grens overschrijdt, je misschien niet in staat bent om het niveau van immunosuppressie bij sommige patiënten precies te reguleren. In principe kun je in het echte leven een aantal veiligheidsproblemen verwachten die je in klinische studies niet zou zien,” waarschuwde Dr. Bachelez, hoogleraar dermatologie en hoofd van de eenheid inflammatoire huidziekten van het Saint Louis University Hospital in Parijs.

Nog niet zoveel jaren geleden leek de notie van PASI 90 responsen in hoge dubbele cijfers een utopie, merkte hij op. Zo was het PASI 90-percentage in week-12 in gepubliceerde gerandomiseerde onderzoeken met methotrexaat slechts 9%, terwijl het percentage voor de tumornecrosefactorremmer van de eerste generatie, etanercept, 19%-23% was. Tot de hoogtepunten van het EADV-congres van dit jaar behoorden daarentegen de presentatie van resultaten van klinische proeven met twee interleukine-17-remmers die voor onderzoek in aanmerking komen: In de cruciale fase III FIXTURE-studie hadden met secukinumab behandelde patiënten een PASI 90-responspercentage van 72% op week 16, terwijl het PASI 90-percentage op week 16 in de fase II OLE-studie 87% was bij patiënten die brodalimab kregen, en zelfs tot week 96 was dit 78%.

De bezorgdheid van Dr. Bachelez dat de gerandomiseerde proefervaring waarschijnlijk de ware omvang van de veiligheidsrisico’s van krachtige therapieën in de dagelijkse klinische praktijk onderschat, werd nog versterkt door een rapport van een consortium van 13 Spaanse dermatologische afdelingen die verantwoordelijk zijn voor het BIOBADADERM-register. Het Spaanse register is gericht op veiligheid en omvat alleen psoriasispatiënten die systemisch worden behandeld, hetzij met biologische geneesmiddelen, hetzij met klassieke geneesmiddelen. Onder de eerste 1.042 patiënten die systemische therapie kregen, zou 30% niet in aanmerking zijn gekomen voor deelname aan gerandomiseerde gecontroleerde studies om verschillende redenen, waaronder leeftijd ouder dan 70 jaar, het hebben van chronische nier- of leverziekte, een voorgeschiedenis van hepatitis B of C, HIV-infectie of kanker, of het hebben van psoriasis van een ander type dan chronische plaqueziekte.

De verontrustende bevinding was dat gedurende 2.179 persoonsjaren van prospectieve follow-up, de grote groep patiënten die niet in aanmerking kwamen voor gerandomiseerde studies een 2,7-voudig verhoogd risico op ernstige bijwerkingen hadden in vergelijking met patiënten op systemische therapie die wel in aanmerking kwamen voor deelname aan de studie.

Het aantal nodig om schade te berokkenen werd als volgt berekend: Voor elke 40 patiënten die gedurende 2,1 jaar met systemische therapie werden behandeld ondanks het feit dat ze niet in aanmerking kwamen voor gerandomiseerde studies, kan één extra ernstige bijwerking worden verwacht in vergelijking met een vergelijkbare behandeling bij patiënten die in aanmerking kwamen voor gerandomiseerde studies, aldus de onderzoekers (Arch. Dermatol. 2012;148:463-70). En dat is zonder de grenzen te verleggen door te proberen te streven naar een PASI 90-respons, merkte Dr. Bachelez op.

Een tegengestelde mening over PASI 90 als een opkomende standaard voor excellente behandeling werd elders op de bijeenkomst naar voren gebracht door Dr. Peter van de Kerkhof, hoogleraar en hoofd van de afdeling dermatologie van de Radboud Universiteit in Nijmegen, Nederland.

Hij haalde meerdere studies aan die aantonen dat substantiële PASI-reducties zich mogelijk niet vertalen in tastbare verbeteringen in de kwaliteit van leven van patiënten. Van de psoriasispatiënten die een PASI 75 respons bereikten in een Europese studie, had 65% bijvoorbeeld nog steeds een Dermatology Life Quality Index (DLQI) score van 2 of meer (Eur. J. Dermatol. 2010;20:62-7).

“Dit impliceert dat er nog iets te wensen overblijft voor patiënten, zelfs wanneer PASI 75 is bereikt,” aldus dr. van de Kerkhof.

In een andere studie had bovendien zelfs van de patiënten met een PASI-score van 0 in week 24 slechts 70% een optimale DLQI van 0, en niet 100% zoals de meeste dermatologen zouden verwachten (Br. J. Dermatol. 2006;154:1161-8).

Bruce Jancin/IMNG Medical News

Dr. Peter van de Kerkhof

Een recent onderzoek onder 2.151 Europese psoriasispatiënten en hun dermatologen toonde een aanzienlijke mate van ontevredenheid over de huidige therapieën. Patiënten met biologische geneesmiddelen vertoonden een hogere mate van verbetering van ernstige naar matige of milde ziekte dan patiënten met andere vormen van psoriasistherapie, maar toch was 41% van de patiënten met biologische geneesmiddelen ontevreden over hun behandeling (J. Dermatolog. Treat. 2013;24:193-8).

Leave a Reply

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.