Il PASI 90 sta diventando il nuovo PASI 75?

ISTANBUL – Con la maggior parte dei pazienti con psoriasi che ora raggiungono risposte PASI 90 in studi randomizzati degli agenti biologici di ultima generazione, una spinta è in atto per sostituire il PASI 75 con il PASI 90 come nuovo obiettivo che definisce il successo del trattamento. Ma alcuni dermatologi hanno dubbi sull’innalzamento dell’asticella.

“Sempre di più, gli editorialisti stanno promuovendo l’idea di silenziare la psoriasi in tutti i pazienti. Questo è un obiettivo difficile e impegnativo”, ha detto il dottor Hervé Bachelez al congresso annuale dell’Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia.

Dr. Bruce E. Strober

“Probabilmente avete notato che PASI 90 e persino PASI 100 stanno diventando importanti come endpoint secondari in quasi tutti gli studi clinici. È buono, è legittimo, e il PASI 90 probabilmente riflette meglio i desideri del paziente e del medico rispetto al PASI 75. Ma dobbiamo aspettare e vedere quali sono i caveat di questo. Si può dire: ‘Spingiamo il tasso di risposta fino a PASI 100 in tutti i pazienti’, ma il pericolo è che se si supera una linea, si potrebbe non essere in grado di regolare con precisione il livello di immunosoppressione in alcuni pazienti. Fondamentalmente ci si può aspettare alcuni problemi di sicurezza nella vita reale che non si vedrebbero negli studi clinici”, ha ammonito il dottor Bachelez, professore di dermatologia e capo dell’unità di malattie infiammatorie della pelle presso l’ospedale universitario Saint Louis, Parigi.

Non molti anni fa la nozione di risposte PASI 90 in alte due cifre sembrava un sogno irrealizzabile, ha osservato. Per esempio, il tasso PASI 90 alla settimana 12 negli studi randomizzati pubblicati sul metotrexato era solo del 9%, mentre per l’inibitore del fattore di necrosi tumorale di prima generazione etanercept, i tassi erano del 19%-23%. Al contrario, tra i punti salienti del congresso EADV di quest’anno sono stati presentati i risultati degli studi clinici di due inibitori sperimentali dell’interleuchina-17: Nel pivotal studio FIXTURE di fase III, i pazienti trattati con secukinumab hanno avuto un tasso di risposta PASI 90 del 72% alla settimana 16, mentre il tasso PASI 90 alla settimana 16 nello studio OLE di fase II è stato dell’87% nei pazienti con brodalimab, e fino alla settimana 96, è stato del 78%.

Ad accentuare la preoccupazione del Dr. Bachelez che l’esperienza dello studio randomizzato probabilmente sottovaluta la vera portata dei rischi per la sicurezza posti dalle terapie potenti nella pratica clinica quotidiana è stato un rapporto di un consorzio di 13 reparti di dermatologia spagnoli responsabili del registro BIOBADADERM. Il registro spagnolo si concentra sulla sicurezza e include solo i pazienti con psoriasi in terapia sistemica, sia biologici che farmaci classici. Tra i primi 1.042 arruolati che ricevono la terapia sistemica, il 30% non sarebbe stato idoneo a partecipare a studi randomizzati controllati per vari motivi, tra cui l’età superiore a 70 anni, con malattia cronica dei reni o del fegato, una storia di epatite B o C, infezione da HIV o cancro, o con psoriasi di un tipo diverso dalla malattia a placche cronica.

L’inquietante scoperta era che durante 2.179 anni-persona di follow-up prospettico, il grande gruppo di pazienti non ammissibili per studi randomizzati aveva un rischio 2,7 volte maggiore di gravi eventi avversi rispetto ai pazienti sulla terapia sistemica che erano ammissibili per la partecipazione allo studio.

Il numero necessario per danneggiare è stato calcolato come segue: Per ogni 40 pazienti trattati con terapia sistemica per 2,1 anni pur non essendo eleggibili per gli studi randomizzati, ci si può aspettare un evento avverso grave in più rispetto ad un trattamento simile in pazienti eleggibili per gli studi randomizzati, secondo gli investigatori (Arch. Dermatol. 2012;148:463-70). E questo è senza spingere la busta cercando di puntare a una risposta PASI 90, ha notato il dottor Bachelez.

Un punto di vista contrario per quanto riguarda PASI 90 come standard emergente di eccellenza del trattamento è stato presentato altrove alla riunione dal dottor Peter van de Kerkhof, professore e capo del dipartimento di dermatologia presso la Radboud University di Nijmegen, Paesi Bassi.

Ha citato molteplici studi che dimostrano che le riduzioni PASI sostanziali possono non tradursi in miglioramenti tangibili nella qualità della vita dei pazienti. Per esempio, tra i pazienti con psoriasi che hanno raggiunto una risposta PASI 75 in uno studio europeo, il 65% aveva ancora un punteggio Dermatology Life Quality Index (DLQI) di 2 o più (Eur. J. Dermatol. 2010;20:62-7).

“Questo implica che c’è qualcosa di più da desiderare per i pazienti, anche quando PASI 75 viene raggiunto”, secondo il dott. van de Kerkhof.

Inoltre, in un altro studio, anche tra i pazienti con un punteggio PASI di 0 alla settimana 24, solo il 70% aveva un DLQI ottimale di 0, non il 100% come molti dermatologi potrebbero aspettarsi (Br. J. Dermatol. 2006;154:1161-8).

Bruce Jancin/IMNG Medical News

Dr. Peter van de Kerkhof

Un recente sondaggio su 2.151 pazienti europei affetti da psoriasi e i loro dermatologi ha evidenziato un notevole grado di insoddisfazione per le attuali terapie. I pazienti che usano i biologici hanno avuto tassi più alti di miglioramento dalla malattia grave a quella moderata o lieve rispetto a quelli che usano qualsiasi altra forma di terapia per la psoriasi, ma il 41% dei pazienti che usano i biologici erano insoddisfatti del loro trattamento (J. Dermatolog. Treat. 2013;24:193-8).

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