Is PASI 90 becoming the new PASI 75?

ISTANBUL – 乾癬患者の大半が最新世代の生物学的製剤の無作為化試験でPASI 90反応を達成したことから、治療の成功を定義する新しい目標としてPASI 75に代わるPASI 90を推進中である。 しかし、皮膚科医の中には、このハードルの高さに不安を感じている人もいる。

「すべての患者の乾癬を黙らせるという考えを推進する論説がますます多くなっています。 これはトリッキーで挑戦的な目標です」と、Hervé Bachelez博士は欧州皮膚・性病学会の年次総会で述べています。

Dr. Bruce E. Strober

「PASI 90、さらにはPASI 100がほぼすべての臨床試験で、二次評価項目として重要となってきていることにお気づきかと思います。 それは良いことであり、正当なことであり、PASI 75よりもPASI 90のほうが、おそらく患者や医師の希望をよりよく反映していると思われます。 しかし、これの注意点が何であるかは、様子を見なければなりません。 すべての患者さんで奏功率をPASI100まで上げましょう』と言うことはできますが、一線を越えると、患者さんによっては免疫抑制のレベルを正確に調節できなくなる危険性があります。 基本的に、臨床試験では見られないような安全性の問題が、実際の生活では予想されます」と、パリのSaint Louis大学病院の皮膚科教授で炎症性皮膚疾患部門の責任者であるBachelez博士は警告している。

何年も前までは、PASI90が2桁台で反応するというのは夢物語に思えたと、博士は述べています。 例えば、Methotrexateの無作為化試験で発表された12週目のPASI 90率はわずか9%であり、第一世代の腫瘍壊死因子阻害剤エタネルセプトでは、19%〜23%であった。 一方、今年のEADV大会のハイライトは、2つのインターロイキン17阻害剤の臨床試験の結果発表でした。 主要な第III相FIXTURE試験では、secukinumab投与患者の16週目のPASI90反応率は72%、第II相OLE試験では、Brodalimab投与患者の16週目のPASI90反応率は87%で、96週目まででも78%であることが示されました。

無作為化試験の経験は、日常臨床における強力な治療薬がもたらす安全性の真の程度を過小評価している可能性が高いというBachelez博士の懸念を裏付けるものとして、BIOBADADERMレジストリを担当するスペインの皮膚科13科のコンソーシアムによる報告がある。 このスペインのレジストリは安全性に重点を置き、生物学的製剤または従来の薬剤に関わらず、全身治療を受けている乾癬患者のみを対象としています。 全身治療を受けている最初の登録者1,042名のうち、年齢が70歳以上、慢性腎臓・肝臓疾患、B型またはC型肝炎、HIV感染、がんの既往、慢性プラーク病以外の乾癬など、様々な理由により30%が無作為比較試験への参加資格はなかったと思われる患者様を対象としています。

憂慮すべき知見は、2,179人年の前向き追跡調査において、無作為化試験に不適格な大規模患者群では、試験参加に適格な全身療法中の患者と比較して、重篤な有害事象のリスクが2.7倍増加したことであった。

有害事象の必要数は以下のように算出された。 無作為化試験への参加資格がないにもかかわらず2.1年間全身療法を受けた患者40人ごとに、無作為化試験参加資格のある患者における同様の治療と比較して、1件の重篤な有害事象が追加で予想されると、研究者は述べています(Arch. Dermatol.2012;148:463-70)。 そして、それはPASI 90反応を目指そうとすることで限界を超えることなく、であるとBachelez博士は指摘している。

卓越した治療の新たな基準としてのPASI 90に関する反対の見解は、オランダ、ナイメーヘンのラドバウド大学教授兼皮膚科部長であるPeter van de Kerkhof博士によって会議の別の場所で提示された。

彼は、PASIの大幅な低下は患者のQOLの目に見える改善にはつながらない可能性があることを示す複数の研究を引用しました。 例えば、あるヨーロッパの研究でPASI 75反応を達成した乾癬患者のうち、65%は依然としてDLQI(Dermatology Life Quality Index)スコアが2以上でした(Eur. J. Dermatol, 2010;20:62-7)

「このことは、PASI 75に達したときでさえ、患者がもっと望むべきことがあることを示しています」と、博士は述べています。 さらに、別の試験では、24週目のPASIスコアが0の患者であっても、最適なDLQIが0であったのは70%のみであり、多くの皮膚科医が期待する100%ではなかった(Br. J. Dermatol.2006;154:1161-8)。

Bruce Jancin/IMNG Medical News

Dr. Peter van de Kerkhof

ヨーロッパの乾癬患者2151人と皮膚科医の最近の調査では、現在の治療に対するかなりの量の不満が浮き彫りにされました。 生物学的製剤を使用している患者は、他の乾癬治療を行っている患者よりも重症から中等症または軽症への改善率が高かったものの、生物学的製剤を使用している患者の41%が治療に不満を持っていました(J. Dermatolog. Treat.)

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