O PASI 90 está se tornando o novo PASI 75?

ISTANBUL – Com a maioria dos pacientes com psoríase agora alcançando respostas ao PASI 90 em ensaios randomizados dos agentes biológicos de última geração, um empurrão está sendo dado para substituir o PASI 75 pelo PASI 90 como o novo objetivo definindo o sucesso do tratamento. Mas alguns dermatologistas têm receio de elevar a fasquia.

“Cada vez mais, os editorialistas estão a promover a ideia de silenciar a psoríase em todos os doentes. Este é um objetivo difícil e desafiador”, disse o Dr. Hervé Bachelez no congresso anual da Academia Européia de Dermatologia e Venereologia.

Dr. Bruce E. Strober

“Você provavelmente notou que o PASI 90 e até mesmo o PASI 100 estão se tornando importantes como pontos finais secundários em praticamente todos os ensaios clínicos. É bom, é legítimo, e o PASI 90 provavelmente reflete melhor os desejos do paciente e do médico do que o PASI 75. Mas temos de esperar e ver quais são as advertências disto. Você pode dizer: ‘Vamos aumentar a taxa de resposta para PASI 100 em todos os pacientes’, mas o perigo é que se você cruzar uma linha, você pode ser incapaz de regular com precisão o nível de imunossupressão em alguns pacientes. Basicamente você pode esperar algumas questões de segurança na vida real que você não veria em ensaios clínicos”, advertiu o Dr. Bachelez, professor de dermatologia e chefe da unidade de doenças inflamatórias de pele do Hospital Universitário de Saint Louis, Paris.

Não há muitos anos atrás, a noção de respostas PASI 90 em números elevados e duplos parecia um creme canalizado, ele observou. Por exemplo, a taxa de PASI 90 da semana 12 em ensaios randomizados publicados de metotrexato foi de apenas 9%, enquanto para a primeira geração de inibidores de fator de necrose tumoral etanercept, as taxas foram de 19%-23%. Em contraste, entre os destaques do congresso EADV deste ano estavam a apresentação dos resultados de ensaios clínicos de dois inibidores da interleucina-17 investigados: No ensaio FIXTURE Fase III, os pacientes tratados com secukinumab tiveram uma taxa de resposta PASI 90 de 72% na semana 16, enquanto a taxa PASI 90 da semana 16 no ensaio OLE Fase II foi de 87% em pacientes com brodalimab, e mesmo fora da semana 96, foi de 78%.

Apreciação da preocupação da Dra. Bachelez de que a experiência do ensaio aleatório provavelmente subestima a verdadeira extensão dos riscos de segurança colocados por potentes terapias na prática clínica diária foi um relatório de um consórcio de 13 departamentos de dermatologia espanhóis responsáveis pelo registo de BIOBADADERM. O registro espanhol está focado na segurança e inclui apenas pacientes com psoríase em terapia sistêmica, sejam eles biólogos ou fármacos clássicos. Entre os primeiros 1.042 inscritos que receberam terapia sistêmica, 30% não teriam sido elegíveis para participar de ensaios controlados aleatórios por vários motivos, incluindo idade superior a 70 anos, ter doença renal ou hepática crônica, histórico de hepatite B ou C, infecção por HIV ou câncer, ou ter psoríase de outro tipo que não seja doença crônica em placas.

O achado perturbador foi que durante 2.179 anos de acompanhamento prospectivo, o grande grupo de pacientes inelegíveis para ensaios aleatórios teve um risco 2,7 vezes maior de eventos adversos graves em comparação com pacientes em terapia sistêmica que eram elegíveis para participação no estudo.

O número necessário para o dano foi calculado da seguinte forma: Para cada 40 pacientes tratados com terapia sistêmica por 2,1 anos, apesar de não serem elegíveis para ensaios aleatórios, um evento adverso grave adicional pode ser esperado em comparação com tratamento similar em pacientes elegíveis para ensaios aleatórios, de acordo com os investigadores (Arch. Dermatol. 2012;148:463-70). E isso sem empurrar o envelope ao tentar apontar para uma resposta PASI 90, observou a Dra. Bachelez.

Uma visão contrária em relação ao PASI 90 como um padrão emergente de excelência de tratamento foi apresentada em outro lugar na reunião pelo Dr. Peter van de Kerkhof, professor e chefe do departamento de dermatologia da Universidade de Radboud em Nijmegen, Holanda.

Ele citou vários estudos que demonstram que reduções substanciais do PASI podem não se traduzir em melhorias tangíveis na qualidade de vida dos pacientes. Por exemplo, entre os doentes com psoríase que obtiveram uma resposta ao PASI 75 num estudo europeu, 65% ainda tinham uma pontuação de 2 ou mais no Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (DLQI) (Eur. J. Dermatol. 2010;20:62-7).

“Isto implica que há algo mais a desejar pelos doentes, mesmo quando o PASI 75 é alcançado”, de acordo com o Dr. van de Kerkhof.

Mais ainda, em outro estudo, mesmo entre os pacientes com um PASI de 0 na semana 24, apenas 70% tinham um DLQI ótimo de 0, não 100% como a maioria dos dermatologistas poderia esperar (Br. J. Dermatol. 2006;154:1161-8).

Bruce Jancin/IMNG Medical News

Dr. Peter van de Kerkhof

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Um recente inquérito a 2.151 pacientes europeus com psoríase e aos seus dermatologistas destacou um grau substancial de insatisfação com as terapias actuais. Os doentes com psoríase biológica tiveram taxas de melhoria mais elevadas de doença grave para moderada ou ligeira do que os doentes com quaisquer outras formas de terapia psoriásica, no entanto 41% dos doentes com psoríase biológica estavam insatisfeitos com o seu tratamento (J. Dermatolog. Treat. 2013;24:193-8).

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