Är PASI 90 det nya PASI 75?

ISTANBUL – Majoriteten av psoriasispatienterna uppnår nu PASI 90-svar i randomiserade prövningar av den senaste generationens biologiska medel, vilket innebär att man försöker ersätta PASI 75 med PASI 90 som det nya målet för att definiera behandlingsframgång. Men vissa dermatologer är tveksamma till att höja ribban.

”Mer och mer främjar redaktörer idén om att tysta psoriasis hos alla patienter. Detta är ett knepigt och utmanande mål”, sade dr Hervé Bachelez vid den årliga kongressen för European Academy of Dermatology and Venereology.

Dr. Bruce E. Strober

”Du har förmodligen märkt att PASI 90 och till och med PASI 100 håller på att bli viktiga som sekundära slutpunkter i nästan alla kliniska prövningar. Det är bra, det är legitimt, och PASI 90 återspeglar förmodligen bättre patientens och läkarens önskemål än PASI 75. Men vi måste vänta och se vilka förbehåll som finns för detta. Man kan säga: ”Låt oss driva upp svarsfrekvensen till PASI 100 hos alla patienter”, men faran är att om man går över gränsen kan det hända att man inte kan reglera nivån på immunosuppressionen exakt hos vissa patienter. I grund och botten kan man förvänta sig vissa säkerhetsproblem i verkligheten som man inte skulle se i kliniska prövningar”, varnade Dr Bachelez, professor i dermatologi och chef för enheten för inflammatoriska hudsjukdomar vid universitetssjukhuset Saint Louis i Paris.

För inte så många år sedan verkade tanken på PASI 90-svar i höga tvåsiffriga tal vara en önskedröm, konstaterade han. Till exempel var PASI 90-frekvensen vecka 12 i publicerade randomiserade studier av metotrexat endast 9 %, medan den för första generationens tumörnekrosfaktorhämmare etanercept var 19-23 %. Bland höjdpunkterna på årets EADV-kongress fanns däremot presentationen av resultat från kliniska prövningar av två prövande interleukin-17-hämmare: I den avgörande fas III-studien FIXTURE hade sekukinumabbehandlade patienter en PASI 90-svarfrekvens på 72 % vid vecka 16, medan PASI 90-svarfrekvensen vid vecka 16 i fas II-studien OLE var 87 % hos patienter som behandlades med brodalimab, och till och med fram till vecka 96 var den 78 %.

En rapport från ett konsortium bestående av 13 spanska dermatologiska avdelningar som ansvarar för BIOBADADERM-registret understryker Dr Bachelez oro över att erfarenheterna från randomiserade studier sannolikt underskattar den verkliga omfattningen av de säkerhetsrisker som potenta terapier innebär i den dagliga kliniska praktiken. Det spanska registret är inriktat på säkerhet och omfattar endast psoriasispatienter som får systemisk behandling, oavsett om det rör sig om biologiska läkemedel eller klassiska läkemedel. Bland de första 1 042 inskrivna som fick systemisk behandling skulle hela 30 % inte ha varit berättigade att delta i randomiserade kontrollerade studier av olika anledningar, bl.a. ålder över 70 år, kronisk njur- eller leversjukdom, anamnes på hepatit B eller C, hiv-infektion eller cancer eller psoriasis av en annan typ än kronisk plack-sjukdom.

Det oroande resultatet var att under 2 179 personår av prospektiv uppföljning hade den stora gruppen av patienter som inte var berättigade till randomiserade studier en 2,7 gånger ökad risk för allvarliga biverkningar jämfört med patienter med systemisk behandling som var berättigade till studiedeltagande.

Det antal som behövdes för att skada beräknades på följande sätt: För varje 40 patienter som behandlades med systemisk behandling i 2,1 år trots att de inte var berättigade till randomiserade studier kan man förvänta sig ytterligare en allvarlig biverkning jämfört med liknande behandling hos patienter som var berättigade till randomiserade studier, enligt utredarna (Arch. Dermatol. 2012;148:463-70). Och det är utan att man trycker på gränsen genom att försöka sikta på ett PASI 90-svar, påpekade Dr Bachelez.

En motsatt åsikt om PASI 90 som en ny standard för utmärkt behandling framfördes på annat håll vid mötet av dr Peter van de Kerkhof, professor och chef för avdelningen för dermatologi vid Radboud University i Nijmegen, Nederländerna.

Han citerade flera studier som visar att betydande PASI-minskningar kanske inte leder till påtagliga förbättringar av patienternas livskvalitet. Bland psoriasispatienter som uppnådde ett PASI 75-svar i en europeisk studie hade till exempel 65 procent fortfarande ett Dermatology Life Quality Index (DLQI) på 2 eller mer (Eur. J. Dermatol. 2010;20:62-7).

”Detta innebär att det finns något mer som patienterna kan önska sig, även när PASI 75 har uppnåtts”, enligt dr. van de Kerkhof.

I en annan studie hade dessutom endast 70 % av patienterna med en PASI-poäng på 0 vid vecka 24 ett optimalt DLQI på 0, inte 100 % som de flesta dermatologer kan förvänta sig (Br. J. Dermatol. 2006;154:1161-8).

Bruce Jancin/IMNG Medical News

Dr. Peter van de Kerkhof

En nyligen genomförd enkätundersökning bland 2 151 europeiska psoriasispatienter och deras hudläkare belyste en avsevärd grad av missnöje med de nuvarande behandlingarna. Patienter som behandlades med biologiska läkemedel hade högre grad av förbättring från svår till måttlig eller mild sjukdom än de som behandlades med andra former av psoriasisbehandling, men ändå var 41 % av patienterna som behandlades med biologiska läkemedel missnöjda med sin behandling (J. Dermatolog. Treat. 2013;24:193-8).

Leave a Reply

Din e-postadress kommer inte publiceras.